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登録いただいた情報は、本人確認、受付内容の照会・取消し等に必要となる場合に限り利用します。
患者様情報
ご予約日時
2021年05月08日(土)10:00〜10:30
診療科目
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一般内科(2週目と4週目の土曜日は一般内科だけ)
糖尿病
漢方
甲状腺
プラセンタ
お名前
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ふりがな
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生年月日
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性別
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男性
女性
ご連絡先
お電話番号
E-mail
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「info@hinowa-clinic.com」を受信できるようにしてください。
E-mail(確認用)
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診療の参考となりますのでご記入ください。
1.いつごろから症状がありますか?
今日(来院日 当日)
昨日(来院日 前日)
2、3日前
1週間前
それより前(1週間以上前)
2.どのような症状ですか?(複数回答可)
熱がある
のどが痛い
鼻水・鼻づまり
せき
痰(たん)
息苦しい
頭痛
吐き気
腹痛
じんましんが出る
食欲がない
下痢
便秘
胸痛
動悸
血圧が高い
その他
3.その他の症状の場合は、ご記入ください。
4-1.今までにかかった、または治療中の病気はありますか?
はい
いいえ
4-2.【はい】にチェックされた方のみ、治療中の病気や服用中のおくすりをご記入ください。
5-1.おくすりや食べ物のアレルギーはありますか?
はい
いいえ
5-2.【はい】にチェックされた方のみ、おくすり名や食べ物をご記入ください。
事前にお伝えしたい内容がございましたらご記入ください。
以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、「同意して次へ」をクリックしてお進みください。
第1項 サービスについて
このサービスは、診療の受付を行うサービス(以下「当サービス」といいます。)です。
第2項 当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
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登録された情報は、本人確認、受付内容の照会・取消し等に必要となる場合に限り利用します。当サービスを利用するための情報の管理は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って行っております。登録された情報をご本人の同意を得ずに第三者に開示することはありません。ただし、情報管理を委託した業者は、第三者にあたらないものとします。
第4項 免責事項
当サービスへの不正侵入等により情報が漏洩した場合には、当院は、慰謝料・損害賠償等の一切の責任を負わないものとします。
第5項 規約の変更
本規約の内容は、利用者に事前に通告することなく変更できるものとします。
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